Rakovina pankreasu sa obyčajne v prvých štádiách neprejavuje žiadnymi príznakmi, a preto často ostáva neodhalená. Keď sa už príznaky objavia, diagnózu sa síce obyčajne podarí určiť, no v tom čase už býva u väčšiny pacientov v pokročilom štádiu. Doteraz sa nepodarilo vyvinúť žiadny spoľahlivý skríningový test, ktorý by dokázal správne a včas identifikovať toto ochorenie.
Diagnostika začína anamnézou pacienta – lekár sa ho pýta na príznaky, životosprávu, ochorenia u príbuzných a podobne. Potom vykoná fyzikálne vyšetrenie, pri ktorom prehmatá brucho, skontroluje lymfatické uzliny, skúma zažltnutie pokožky, či stratu hmotnosti. Nasledujú laboratórne testy, ktoré umožnia odhaliť napríklad zablokované prúdenie žlče a iné abnormality.
Pri odhalení rakoviny pankreasu lekárovi pomáhajú aj vyšetrenia zobrazovacími metódami.
Lekár môže odporučiť vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT). Ide o zobrazovaciu techniku, ktorá umožňuje lekárom vidieť vnútorné orgány v priečnych rezoch. CT vyšetrenie, ktoré je najčastejšie využívaným zobrazovacím vyšetrením pri diagnostike karcinómu pankreasu, môže ukázať, či sa v pankrease nachádza nádor. Niekedy sa môžu použiť aj ďalšie zobrazovacie vyšetrenia, vrátane ultrazvuku, ktorý využíva vysokofrekvenčné zvukové vlny na vytvorenie obrazu vnútra tela, resp. magnetickej rezonancie (MRI), ktorá využíva na vytvorenie obrazu magnetické polia a rádiové vlny.
Vyšetrenia na meranie hladín určitých biomarkerov môže tiež ovplyvniť rozhodovanie o výbere liečby. Niektoré karcinómy pankreasu produkujú proteín nazývaný karcinómový antigén 19-9 (CA 19-9), a hladiny tohto proteínu v krvi môžu lekárovi poskytnúť cennú informáciu o rakovine pankreasu a napomôcť tak vybrať tú najvhodnejšiu liečbu (Ducreux et al., 2015). Tiež však platí, že hladina CA 19-9 môže byť zvýšená aj pri iných zdravotných okolnostiach a naopak, niektoré nádory pankreasu neprodukujú biomarker CA 19-9. Preto samotné meranie biomarkeru CA 19-9 nepostačuje na rozhodnutie o liečbe, môže sa však použiť spolu s inými výsledkami testov, aby pomohli určiť najoptimálnejšiu liečbu.
Definitívne však môže potvrdiť alebo vyvrátiť diagnózu rakoviny pankreasu až biopsia – vyšetrenie vzorky nádoru v laboratóriu. Odber vzorky sa môže urobiť buď ihlou, počas endoskopického vyšetrenia, alebo súčasne s laparoskopickým chirurgickým zákrokom.
Určenie štádia ochorenia pomáha pri výbere najvhodnejšej liečby na rakovinu pankreasu
Na určenie rozsahu ochorenia (štádia) podľa veľkosti a šírenia nádoru sa používajú písmená a čísla.
Rakovina pankreasu sa klasifikuje štyrmi štádiami s označením rímskymi číslicami od I po IV. Všeobecne nižšie číslo znamená lepšiu prognózu pre pacienta.
TNM klasifikačný systém určenia štádia hodnotí:
Liečba nádoru pankreasu bude závisieť od veľkosti, lokalizácie a štádia nádoru, ako aj od miery celkového zdravia a úrovne fyzickej kondície. Možnosti liečby sa diskutujú s pacientom a berú sa do úvahy preferencie pacienta. Liečba je prediskutovaná s multidisciplinárnym tímom, to znamená, že sa k liečbe vyjadria experti z rôznych oblastí liečby rakoviny (napríklad chirurgovia, onkológovia, rádiológovia, rádioterapeuti a sestry).
Chirurgické odstránenie nádoru (resekcia) je jedinou kuratívnou liečbou karcinómu pankreasu. Cieľom resekcie je odstrániť karcinóm s okrajom zdravého tkaniva s cieľom zabrániť návratu ochorenia. Každopádne je dôležité vedieť, že resekcia je možná u menej ako 20 % pacientov (Ducreux et al., 2015). To je spôsobené tým, že zvyčajne už v čase diagnózy je karcinóm rozšírený do iných častí tela alebo postihuje veľké krvné cievy. Resekcia nádorov, ktoré obrastajú veľké krvné cievy, je len zriedkavo možná, keďže kompletné odstránenie nádoru by mohlo spôsobiť závažné poškodenie krvných ciev.
Karcinóm pankreasu sa klasifikuje ako resekabilný (operovateľný), hranične resekabilný alebo neresekabilný:
Chemoterapia môže zničiť alebo spomaliť rast nádorových buniek a na liečbu rakoviny pankreasu patrí medzi často využívaný spôsob liečby. U niektorých pacientov sa chemoterapia môže podávať ako adjuvantná liečba (po resekcii) alebo ako neoadjuvantná liečba (pred resekciou) (Ducreux et al., 2015). Medzi chemoterapeutiká používané na liečbu rakoviny pankreasu patria:
Je dôležité si uvedomiť, že nie každý z týchto liekov je vhodný pre každého pacienta. Niektorí pacienti nemusia byť vo veľmi dobrom stave na to, aby dokázali tolerovať liečbu s určitým režimom chemoterapie, preto lekár pri výbere optimálnej liečby zhodnotí váš celkový zdravotný stav a fyzickú kondíciu.
Chemorádioterapia je kombináciou chemoterapie a rádioterapie. Rádioterapia používa ionizované žiarenie na poškodenie DNA nádorových buniek, čo spôsobuje ich zánik. Chemorádioterapia pri rakovine pankreasu pozostáva z rádioterapie v kombinácii s chemoterapiou kapecitabín, čo je pro-drug cytostatika 5-FU (Ducreux et al., 2015).
Chirurgické odstránenie nádoru je v súčasnosti jedinou možnosťou ako vyliečiť karcinóm pankreasu.
Liečba resekabilného karcinómu pankreasu zvyčajne zahŕňa resekciu nádoru, po ktorej nasleduje adjuvantná chemoterapia. Chirurgická liečba Cieľom chirurgickej resekcie je odstrániť karcinóm s okolitým okrajom zdravého tkaniva. Po operácii je odstránené tkanivo vyšetrené pod mikroskopom s cieľom potvrdiť, že celý karcinóm bol kompletne odstránený. Typ operácie závisí od lokalizácie a veľkosti nádoru. Nádory v hlave pankreasu sa odstraňujú operačnou technikou nazývanou pankreatoduodenektómia (tiež známa ako Whippleova operácia). V prípade pankreatoduodenektómie sa hlava pankreasu odstráni spolu s duodenum (dvanástnikom), žlčníkom, časťou žalúdka a časťou žlčovodu. Nádory tela a chvosta pankreasu sa odstraňujú distálnou pankreatektómiou, čo zahŕňa resekciu tela a chvosta pankreasu, aj odstránenie sleziny (Ducreux et al., 2015).
Počas resekcie nádoru sa realizuje tiež lymfadenektómia (odstránenie priľahlých lymfatických uzlín). Odstraňuje sa minimálne 15 lymfatických uzlín a po operácii sú vyšetrené s cieľom vylúčiť ich postihnutie bunkami karcinómu pankreasu (Ducreux et al., 2015).
Po chirurgickej resekcii pacienti zvyčajne podstúpia adjuvantnú chemoterapiu na báze gemcitabínu alebo 5-FU/FA (Ducreux et al., 2015). Štandardy liečby sa však nepretržite vyvíjajú a niektorým pacientom môže byť podávaný odlišný režim chemoterapie – napríklad najnovšie výsledky klinických skúšaní nedávno preukázali, že adjuvantná chemoterapia v schéme FOLFIRINOX je efektívnejšia než gemcitabín u pacientov po resekcii, hoci tento režim so sebou prináša vyšší výskyt nežiaducich účinkov v porovnaní s gemcitabínom (Conroy et al., 2018). Ďalšie klinické skúšanie dokázalo, že adjuvantná liečba gemcitabínom v kombinácii s kapecitabínom je efektívnejšia v porovnaní s monoterapiou gemcitabínom (Neoptolemos et al., 2017).
Iniciálna liečba hranične resekabilného karcinómu pankreasu má za cieľ zmenšenie veľkosti nádoru a dosiahnutie resekability.
Liečba hranične resekabilného karcinómu pankreasu má zmenšiť veľkosť tumoru za pomoci chemoterapie a chemorádioterapie, s potenciálom dosiahnuť možnosť resekcie.
V prípade hranične resekabilného karcinómu pankreasu prichádza do úvahy iniciálna liečba neoadjuvantnou chemoterapiou. V tejto indikácii sa najčastejšie používa gemcitabín alebo FOLFIRINOX. Kedykoľvek je však možné, odporúča sa zaradiť pacientov s hranične resekabilnými nádormi do klinických skúšaní, kde môžu dostať aj iný typ neoadjuvantnej liečby (viac informácii nájdete v časti “Klinické skúšania”) (Ducreux et al., 2015).
Po neoadjuvantnej chemoterapii môžu pacienti podstúpiť chemorádioterapiu s cieľom pomôcť zmeniť nádor z hranične resekabilného na resekabilný (Ducreux et al., 2015).
Po neoadjuvantnej liečbe chemoterapiou a chemorádioterapiou sa prehodnocuje nádor, či už je teraz resekabilný. Tí pacienti, ktorých nádor je aktuálne resekabilný, podstúpia operáciu s možnosťou podávania následnej adjuvantnej chemoterapie. Pacienti, u ktorých nádor zostal neresekabilný, môžu dostať ďalšiu chemoterapiu.
Lokálne pokročilý karcinóm pankreasu sa považuje za neresekabilný a lieči sa zvyčajne chemoterapiou.
Lokálne pokročilý karcinóm pankreasu sa zvyčajne lieči chemoterapiou gemcitabín (Ducreux et al., 2015).
Niektorí pacienti s lokálne pokročilým karcinómom pankreasu môžu dostať chemorádioterapiu, avšak táto možnosť liečby nie je v Európe tak častá (Ducreux et al., 2015).
Cieľom liečby metastatického karcinómu pankreasu je zmierniť príznaky a zlepšiť kvalitu života.
Výber chemoterapie na liečbu metastatického karcinómu pankreasu závisí od celkového zdravotného stavu pacienta. Pacientom vo veľmi dobrom zdravotnom stave schopným zvládnuť kombinovanú liečbu sa ponúkne chemoterapia v schéme NALIRIFOX (tento moderný režim je na Slovensku dostupný od júna 2024), poprípade FOLFIRINOX alebo nab-paclitaxel v kombinácii s gemcitabínom. Pacientom, ktorých zdravotný stav je o čosi horší kvôli samotnému ochoreniu, môže byť podávaná monoterapia gemcitabín alebo nab-paclitaxel plus gemcitabín. Ak nádorové ochorenie progreduje po chemoterapii na báze gemcitabínu, pacienti môžu byť následne liečení nal-IRI v kombinácii s 5-FU/FA. (Conroy et al., 2023)
Paliatívna liečba sa využíva na predĺženie života, zmiernenie príznakov (najmä bolesti) a udržanie čo najvyššej kvality života u pacientov, ktorých ochorenie nie je možné liečiť, no môže podporiť tiež liečbu pacientov vo včasnejších štádiách, ktorí stále užívajú chemoterapiu či rádioterapiu. Medzi spôsoby paliatívnej liečby môže patriť užívanie opioidových analgetík proti bolesti, užívanie antidepresív a psychologické poradenstvo na liečbu depresie, ktorá je u pacientov s pokročilou rakovinou pankreasu častá, ako aj procedúry ako napr. stent žlčovodov, ktoré pomáhajú zmierniť žltačku, svrbenie a stratu chuti do jedla spôsobené obštrukciou žlčovodov.
Vo všetkých oblastiach gastroenterologickej onkológie sa v posledných rokoch dosiahli rozhodujúce pokroky, ktoré sa prejavili buď poklesom incidencie, ako napríklad rakovina žalúdka, alebo zlepšením prognózy, ako napríklad karcinóm hrubého čreva. Karcinóm pankreasu je výnimkou. Je jedným z nádorov v súčasnej onkológii, kde sú liečebné výsledky viac ako neuspokojivé. Naďalej ostáva štvrtou najčastejšou príčinou úmrtia na zhubné nádory vo vyspelých krajinách. Chirurgická resekcia – vyoperovanie nádoru - je jediná potenciálne kuratívna liečba karcinómu pankreasu. V období stanovenia diagnózy má však asi 80 – 85% neresekabilnú chorobu. V liečbe karcinómu pankreasu je v súčasnosti výrazná nenaplnená potreba zlepšenia prognózy ochorenia, ktoré sa pravdepodobne onedlho zaradí na prvé miesto medzi príčinami úmrtia na onkologické ochorenia.
