Liečba karcinómu prsníka je predmetom multidisciplinárnej spolupráce chirurga, klinického a radiačného onkológa. Rozsah liečby a použité liečebné metódy budú závisieť od veľkosti, lokalizácie a počtu nádorov, od patológie (podtyp, stupeň - grade a prítomnosť biomarkerov) nádoru, ako aj od veku a celkového zdravotného stavu pacientky.
V prípade, že chirurg dokáže odstrániť celý tumor alebo viac tumorov, aj s prípadnými postihnutými lymfatickými uzlinami, podáva sa vo väčšine prípadov ďalšia onkologická liečba (rádioterapia, hormonálna liečba, biologická liečba alebo chemoterapia). Táto liečba má zamedziť skorému návratu ochorenia a označuje sa ako adjuvantná liečba. V niektorých prípadoch, kedy je vysoké riziko, že by chirurg nedokázal odstrániť celý tumor včítane postihnutých uzlín, alebo v prípade niektorých agresívnych typov karcinómu prsníka, je onkologická liečba podávaná už pred operáciou. Takáto liečba sa označuje ako neoadjuvantná. Spravidla vedie k zmene z neoperabilného ochorenia na operabilné. V prípade, že ochorenie je rozšírené do vzdialených orgánov (metastatické štádium) alebo je natoľko rozsiahle, že nie je možnosť radikálneho chirurgického zákroku (lokálne pokročilé neoperabilné štádium), onkologická liečba v absolútnej väčšine prípadov nedokáže pacientku vyliečiť. Účelom onkologickej liečby je v tomto prípade predĺženie života pacientky, zabránenie nástupu príznakov choroby, alebo ich zmiernenie. Takáto liečba sa označuje ako paliatívna. Aj paliatívna liečba je aktívna liečba onkologickej choroby a je nutné od nej odlíšiť tzv. symptomatickú liečbu, ktorá len zmierňuje príznaky ochorenia. Príkladom symptomatickej liečby je liečba bolesti, ktorá zmierňuje bolesť, ale sama o sebe priebeh onkologického ochorenia neovplyňuje.
U karcinómu prsníka vo včasnom štádiu rozlišujeme dva typy operácií.
Prvým typom je prsník zachovávajúca operácia, pri ktorej chirurgický tím odstráni nádor, ale snaží sa zachovať čo možno najviac, ako sa dá z prsníka, Druhým typom je mastektómia, pri ktorej sa odstráni celý prsník. Ak pri zobrazovacích vyšetreniach odvodné lymfatické uzliny nemajú známky postihnutia karcinómom, môže sa vykonať operačná technika nazývaná biopsia sentinelových lymfatických uzlín.
Týmto sa identifikuje najvýznamnejšia (sentinelová - strážna) lymfatická uzlina a vyšetrí sa. Ak sa v nej nezistí postihnutie karcinómom prsníku, ostatné lymfatické uzliny sa nevyberú, ale ak sa zistí rakovina v tejto lymfatickej uzline, pravdepodobne bude potrebné vybrať viaceré uzliny (takzvaná axilárna disekcia, odstránenie lymfatických uzlín z podpazušia). Pacientkam podstupujúcim mastektómiu by sa mala ponúknuť okamžitá alebo odložená rekonštrukcia prsníka, s výnimkou typu zápalového karcinómu prsníka.
Rádioterapia je typ liečby využívajúci ionizujúce žiarenie, ktoré poškodzuje DNA nádorových buniek, čo spôsobí ich odumretie. Podľa umiestenia zdroja žiarenia sa rádioterapia rozdeľuje na externú rádioterapiu (zdrojom žiarenia je vonkajší žiarič, najčastejšie lineárny urýchľovač) a brachyterapiu (zdroj žiarenia sa aplikuje do tela pacientky pomocou špeciálnych aplikátorov). Brachyterapia je invazívna metóda a brachyterapia nádorov prsníku nie je dostupná na každom pracovisku radiačnej onkológie.
Rádioterapia sa zvyčajne podáva po prsník zachovávajúcej operácii a tiež sa môže podávať v niektorých prípadoch po mastektómii. Rádioterapia sa môže poskytnúť aj pacientkam s lokálne pokročilým ochorením, ktoré ostáva neoperovateľné po systémovej liečbe, a môže byť zvažovaná u určitých pacientok s metastatickou chorobou k liečbe symptómov spôsobených rastom primárneho nádoru alebo vzdialených metastáz.
Rádioterapia po prsník zachovávajúcej operácii sa zvyčajne podáva ako celoprsníková rádioterapia (WBRT, anglicky „Whole Breast RadioTherapy“). Pacientkam s ochorením, u ktorého je vysoké riziko recidívy (opätovný návrat ochorenia po liečbe), sa môže podať tzv. ‘boost’ - rádioterapia – ide o dodatočné cielené ožiarenie pôvodného lôžka tumoru.
“Boost” možno realizovať externou rádioterapiou alebo brachyterapiou, pri ktorej sa zdroj radiácie umiestni na krátky čas do tkaniva prsníka, aby sa rádioterapia aplikovala cielene iba na tenký okraj tkaniva obklopujúceho miesto operácie. Pacientky považované za nízko rizikové pre recidívu ochorenia môžu byť namiesto WBRT liečené iba brachyterapiou s použitím techniky nazývanej „akcelerovaná parciálna rádioterapia prsníka“ (APBI – anglicky “accelerated partial breast irradiation“) Táto liečba trvá kratšie ako WBRT a redukuje vystavenie zdravého tkaniva prsníka a ostatných orgánov hrudníka (t.j. srdce, pľúca) žiareniu, čím znižuje riziko dlhodobých vedľajších účinkov. Niektoré pacientky po mastektómii potrebujú aj rádioterapiu, lebo sa u nich vyskytujú faktory zvyšujúce riziko návratu rakoviny. Vykonáva sa podobne ako rádioterapia po prsník zachovávajúcej operácii.
Systémová liečba je liečba, ktorá účinkuje na úrovni celého tela. Podáva sa injekčne (do žily, do svalu alebo podkožne) alebo perorálne (vo forme tabliet).
Chemoterapia je typ onkologickej liečby, ktorá pôsobí v najväčšej miere na rýchlo sa množiace bunky. Rôznymi molekulárnymi mechanizmami bráni ich rastu a deleniu a spôsobuje ich odumieranie. Nádorové bunky, ktoré sa pri svojom množení vymkli spod kontroly organizmu pacientky, patria spravidla medzi rýchlo sa množiace bunky, preto ich chemoterapia postihne výraznejšie ako bunky organizmu pacientky. Bohužiaľ, chemoterapia si nevyberá, ktoré bunky poškodí (je neselektívna) a práve z tejto vlastnosti chemoterapie vyplývajú aj jej nežiaduce účinky. Veľmi často bývajú chemoterapiou postihnuté bunky krvotvorby (tzv, hematotoxicita), bunky slizníc tráviaceho traktu (gastrointestinálna toxicita), ale napríklad aj bunky vlasovej cibuľky (tzv, vlasového folikulu). Posledné zmienené je zodpovedné za vypadnutie vlasov a iných kožných derivátov po podaní niektorých druhov chemoterapie. Niektoré druhy chemoterapie priamo postihujú orgánové sústavy ako napríklad nervovú sústavu (tzv, neurotoxicita) alebo srdcový sval (kardiotoxicita). Aj s ohľadom na nežiaduce účinky chemoterapie volí lekár jej použitie chemoterapie v indikovaných prípadoch. Takými prípadmi môže byť neoadjuvantná liečba agresívnejších foriem karcinómu prsníka alebo lokálne pokročilého operabilného ochorenia, adjuvantná liečba rizikového ochorenia (napr. s významným postihnutím spádových lymfatických uzlín) alebo ako paliatívna liečba pokročilého ochorenia, ak sú vyčerpané iné možnosti alebo chemoterapia je jedinou možnosťou liečby.
Chemoterapia môže byť podávaná ako intravenózna liečba (t.j. podaním do žily pacientky) alebo perorálne (v forme tabliet). Tabletková chemoterapie nie je menejcenná oproti intravenóznej; ide iba o inú formu podania liečby.
Hormonálna (tiež endokrinná) terapia (ET) má za cieľ redukovať účinky estrogénu u karcinómu prsníka s tzv, pozitivitou estrogénových receptorov (ER). ET je najčastejšie používaný typ systémovej liečby pre ER pozitívne nádory, tiež nazývané hormonálne senzitívne nádory. Existuje množstvo dostupných typov endokrinnej terapie, ktorá sa užíva perorálne alebo formou injekcií:
Hormonálna liečba môže byť podávaná ako adjuvantná liečba, paliatívna liečba a v niektorých prípadoch ako neoadjuvantná liečba. Spravidla je dobre tolerovaná, ale u niektorých pacientok môže zvyšovať riziko trombózy, spôsobovať zväčšenie výstelky maternice, znižovať hustotu kostí, spôsobovať návaly subjektívne vnímanej horúčavy a podobne, Hormonálna liečba sa užíva samostatne alebo sa kombinuje s niektorými liekmi z kategórie cielená liečba.
V zdravých bunkách sú prítomné tzv. signálne dráhy, čiže sústavy špeciálnych molekúl, ktorých účelom je regulovať rôzne procesy v bunke, ako napríklad ich rast, funkciu v rámci organizmu, ich delenie, ale aj plánovanú smrť bunky. Pri onkologických ochoreniach sú tieto signálne dráhy zmenené tak, aby nádorovej bunke umožňovali nekontrolované delenie a zabraňovali jej účelnému úmrtiu. Cielená liečba (tzv, targeted therapy) sa zameriava na takto zmenené signálne dráhy a blokuje ich využívanie k rastu nádorového ochorenia. Nežiaduce účinky cielenej liečby môžu byť veľmi rôzne v závislosti od mechanizmu, akým cielená liečba pôsobí.V liečbe karcinómu prsníka sú používané viaceré formy cielenej terapie:
Častým nežiaducim účinkom inhibítorov CDK4/6 je zníženie počtu krviniek, najmä bielych (neutropénia). U niektorých inhibítorov CDK4/6je častá gastrointestinálna toxicita alebo zhoršenie funkcie pečene. Tieto nežiaduce účinky sa však dajú zvládnuť znížením dávky, poprípade podpornou liečbou.
Pomocou pridania inhibítora CDK4/6 k hormonálnej liečbe je aj v pokročilom a metastatickom štádiu ochorenia možné dosiahnuť kontrolu nad ochorením – blokovať rast nádoru a oddialiť zhoršenie ochorenia. Zároveň je touto inovatívnou kombinovanou liečbou možné dosiahnuť zmiernenie príznakov ochorenia a zároveň udržať prijateľnú kvality života.
V súčasnosti máme viacero liekov zo skupiny anti-HER2 látok, pričom niektoré sa podávajú až po zlyhaní iných anti-HER2 látok. Anti-HER2 liečba je spravidla dobre tolerovaná, ale u časti pacientok môže potenciálne zhoršovať funkciu srdcového svalu. Monitoring funkcie srdcového svalu realizuje kardiológ neinvazívne pomocou echokardiografie (ultrazvukové vyšetrenie srdca)
Protinádorová imunoterapia je použitie liekov, ktoré stimulujú vlastný imunitný systém pacienta k tomu, aby účinnejšie rozpoznával a zničil rakovinové (nádorové) bunky. Imunoterapia sa môže použiť na liečbu niektorých druhov rakoviny prsníka.
Dôležitou súčasťou imunitného systému je jeho schopnosť zabrániť útoku na normálne zdravé bunky v tele. Na tento účel používa tzv. „kontrolné body“ - proteíny v imunitných bunkách, ktoré je potrebné zapnúť (alebo vypnúť), aby sa spustila imunitná reakcia. Bunky rakoviny prsníka niekedy zneužívajú tieto kontrolné body, aby sa vyhli útokom imunitného systému. Lieky, ktoré sa zameriavajú na tieto „kontrolné body“, známe ako imunoterapia, pomáhajú obnoviť imunitnú odpoveď proti bunkám rakoviny prsníka.
U karcinómu prsníka sa používa imunoterapia, ktorá sa zameriava na ligand PD-L1 (protilátka proti PD-L1). Je to proteín, ktorý sa nachádza na niektorých nádorových bunkách a imunitných bunkách a tlmí imunitnú reakciu. Blokovanie tohto proteínu môže pomôcť zvýšiť imunitnú odpoveď proti nádorovým bunkám rakoviny prsníka. To môže zmenšiť niektoré nádory alebo spomaliť ich rast. Protilátka proti PD-L1 sa môže používať spolu s chemoterapiou u pacientok s pokročilým trojnásobne negatívnym nádorom prsníka (TNBC, triple negative breast cancer), u ktorých nádor vytvára proteín PD-L1.
Imunoterapia je vysoko účinná liečba, ktorá u časti pacientok dosahuje dlhodobú kontrolu ochorenia. Imunoterapia je však spojená s rizikom nadmernej aktivácie imunitného systému a vzniku nežiaducich účinkov, ktoré imitujú autoimunitné ochorenie. Väčšina týchto nežiaducich účinkov je zvládnuteľná a nevyžadujú prerušenie alebo ukončenie imunoterapie. V niektorých prípadoch však imunoterapia môže spôsobiť život ohrozujúce stavy, ktoré vyžadujú čo možno najskoršiu agresívnu liečbu a trvalé vynechanie imunoterapie. Pacientky liečené imunoterapiou by preto mali byť podrobne poučené a včasných príznakoch tzv. imunitne podmienených nežiaducich účinkov, aby ich dokázali včas rozpoznať aj v domácom prostredí.
Pacientky s kostnými metastázami by mali byť liečené s liekmi modifikujúcimi kosti (bone modifying agents, BMA), ako sú bisfosfonáty alebo RANKL inhibítory. Tieto látky spevňujú kosti, redukujú bolesť kostí a riziko zlomenín. Tieto lieky môžu významne znížiť hladinu vápnika v krvi, preto by sa mali podávať spolu s prípravkami obsahujúcimi kalcium a vitamín D. Pred zahájením liečby BMA musia mať pacientky ošetrený chrup stomatológom. V prípade zubnej intervencie u pacientok liečených BMA hrozí závažná komplikácia označovaná ako osteonekróza čeľuste. Ide o odumretie časti kosti čeľuste alebo sánky, ktorá vyžaduje stomatochirurgický zákrok, dlhodobú antibiotickú liečbu a výrazne zhoršuje kvalitu života pacientky.
Pacientska organizácia NIE RAKOVINE pomáha pri presadzovaní dostupnosti inovatívnej liečby na Slovesnku. Sme radi, že od 1.7. 2023 je dostupná liečba tzv. „ciklibmi“ pre pacientky s metastatickým karcinómom prsníka. Ide o cielenú molekulárnu liečbu zameranú na zastavenie rozmnožovania sa karcinogénnych buniek a konečna sa bude poskytovať aj slovenským onkologickým pacientkam, po tom čo už je dostupná od roku 2016 napríklad aj v Maďarsku, Poľsku, Rakúsku či dokonca v Rumunsku a Kazachstane. U nás už je tiež kategorizovaná a od uvedeného termínu je uhrádzaná zdravotnými poisťovňami.
Chýbajú nám však ešte ďalšie nové moderné spôsoby liečby pre triple-negatívny karcinóm prsníka, ktoré zlepšujú vyhliadky onkologických pacientiek s rakovinou prsníka na lepší a dlhší život, niektoré aj na vyliečenie.Je potrebné urobiť viac aj pre pacientky s HER2-pozitívnym včasným nádorom prsníka, ktoré sú vystavené vysokému riziku návratu ochorenia. Je potrebné, aby im pred samotným operačným zákrokom bola čo najskôr poskytnutá najlepšia dostupná liečba pre zlepšenie ich šance na vyliečenie. Slovenským ženám by mal byť poskytnutý pohodlnejší prístup k liečebnej starostlivosti.
Vždy, keď je to možné, mali by mať možnosť zvoliť si orálnu či podkožnú (subkutánnu) formu podávania liečby namiesto vnútrožilovej (intravenóznej) liečby. Tiež by výrazne pomohlo, ak by ženy mohli uprednostniť domácu starostlivosť pred ambulantnou starostlivosťou. V tomto období sa tak zníži ich vystavenie nebezpečenstvu nákazy COVID-19 počas liečby. Výrazne by im to ušetrilo aj čas i námahu pri liečbe vďaka kratšiemu podávaniu a aj oveľa kratšiemu, len niekoľkominútovému, pozorovaniu po podaní lieku. Ženy by tak strávili kratší čas v nemocnici, bolo by možné zvýšiť kapacitu pracovísk, zlepšiť využitie a zmenšiť vyčerpanie personálu na onkologických klinikách.
Naše aktivity prinesú viac podpory a informácií, napríklad o aktuálne dostupnej modernej liečbe, medicínskych postupoch a metódach. Chceme, aby aj slovenskí pacienti dostávali túto liečbu v porovnateľnom čase ako v okolitých krajinách. Skrátenie času, skrátenie čakania znamená viac šancí na život.
